Amniocenteza: indicații, complicații, avantaje și dezavantaje

Amniocenteza este o procedură chirurgicală utilizată în cadrul diagnosticului prenatal, care constă în aspirarea unui eşantion de lichid amniotic, în care se găsesc celule fetale, prin intermediul unui ac foarte fin, introdus în cavitatea amniotică, traversând peretele abdominal, sub anestezie locală şi sub ghidaj ecografic. Cu ajutorul amniocentezei medicii pot stabili starea de sănătate şi de maturitate a fătului şi pot diagnostica eventualele anomalii fetale.

Amniocenteza poate fi practicată din momentul în care lichidul amniotic care înconjură fătul este în cantitate suficientă şi eşantionul de care este nevoie poate fi extras în siguranţă. Vârsta de sarcină la care se practică puncţia amniotică este de regulă 15 – 18 săptămâni de amenoree. Unele clinici şi laboratoare de citogenetică recomandă intervenţia chiar la vârste mai precoce (12 -14 săptămâni de amenoree). Ea face parte, împreună cu biopsia de trofoblast sau biopsia de vilozităţi coriale (coriocenteza) şi puncţia cordonului ombilical fetal (cordocenteza) din metodele invazive de diagnostic prenatal.

Indicaţii ale amniocentezei

Amniocenteza permite efectuarea de teste pentru următoarele tipuri de afecţiuni:

anomalii cromozomice (sindromul Down, sindrom Patau, sindrom Edwards) – prin efectuarea cariotipului din celulele fetale;
boli ereditare monogenice (fenilcetonurie, boala Huntington, boala Gaucher) – prin dozări biochimice sau teste moleculare ce utilizează ADN-ul extras din celulele fetale;
infecţii fetale (Toxoplasmoză, Citomegalovirus) – prin efectuarea de teste imunologice pe proba de lichid amniotic;
defecte de tub neural – prin dozarea acetilcolinesterazei şi a alfa-fetoproteinei în lichidul amniotic (împreună cu ecografia fetală).

Amniocenteza este indicată sistematic în următoarele situaţii:

când gravida se apropie sau depăşeşte vârsta de 40 de ani (în unele ţări investigaţia este propusă gravidelor peste 35 de ani, în altele celor peste 38 de ani), întrucât riscul de trisomie 21 (sindrom Down) este considerat crescut. Riscul de a avea un copil cu anomalie cromozomială, în special trisomie 21 (sindrom Down) este prezent la femeile de orice vârstă, dar după vârsta de 35 de ani riscul creşte semnificativ şi relativ rapid. O mamă de 35 de ani are un risc de 1/240 de a avea un copil cu trisomie 21; la 40 ani, acest risc este de 1/70. Amniocenteza depistează în egală măsură şi anomaliile altor
perechi de cromozomi, riscul fiind de asemenea corelat cu vârsta gravidei.
când unul din părinţi prezintă o anomalie cromozomică – unii părinţi sunt purtători ai unei remanieri cromozomice (anomalie cromozomică echilibrată), fără consecinţe pentru ei, dar care pot conduce la o anomalie cromozomială dezechilibrată la copiii lor, cu apariţia de manifestări clinice specifice. În general este vorba de o situaţie cunoscută de familie, depistată în urma naşterii unui copil cu anomalie cromozomială şi cariotip anormal sau cu ocazia investigaţiilor efectuate pentru precizarea etiologiei unor avorturi spontane repetate sau a sterilităţii cuplului;
când ecografia antenatală screening evidenţiază la făt o malformaţie sugestivă pentru o anomalie cromozomială. Feţii purtători ai unei anomalii cromozomiale prezintă frecvent malformaţii ce pot fi depistate ecografic. Astfel, screeningul ecografic antenatal urmăreşte aspecte morfologice sugestive pentru anomaliile cromozomiale, cum ar fi translucenţa nucală fetală, măsurată în săptămâna 12 de sarcină (dacă este mai mare de 3 mm sugerează diagnosticul de sindrom Down);
dozarea unor substanţe în sângele matern, care pot sugera o eventuală anomalie cromozomială la făt (triplu test anormal). În 5 – 8 % din cazuri testele indică o creştere a riscului şi justifică investigaţii suplimentare, printre care şi amniocenteza.

Amniocenteza tardivă, efectuată în cursul celui de-al treilea trimestru de sarcină permite urmărirea evoluţiei unei sarcini cu risc crescut (incompatibilitate Rh etc.) sau dacă se suspectează o malformaţie digestivă sau neurologică sau pentru identificarea unei eventuale suferinţe fetale care necesită o intervenţie:

nivelul celulelor liniei eozinofile denotă gradul de maturitate a tegumentelor;
nivelul creatininei relevă gradul de maturitate a rinichilor;
raporturile lecitină / sfingomielină sau acid palmitic/ acid stearic relevă gradul de maturitate a plămânilor.

Principii ale amniocentezei

Principiul diagnosticului prenatal constă în prelevarea celulelor fetale şi efectuarea investigaţiilor în scopul decelării eventualelor boli genetice, cum ar fi trisomia 21.

Amniocenteza este precedată de o examinare ecografică atentă pentru a stabili numărul de fetuşi, conformaţia şi viabilitatea fetală, vârsta gestaţională, poziţia placentei, volumul aproximativ al lichidului amniotic şi locul puncţiei (în funcţie de placentă şi de fetus). Sub ghidaj ecografic, se introduce transabdominal un ac de puncţie rahidiană până în cavitatea amniotică. Primii mililitri de lichid amniotic se îndepărtează (pot fi contaminaţi cu celule materne) şi apoi se aspiră într-o seringă aproximativ 15 – 20 ml de lichid amniotic (câţiva mililitri în cazul amniocentezei precoce). După amniocenteză se observă ecografic bătăile cordului fetal şi starea gravidei. Această intervenţie durează câteva secunde şi uneori se renunţă chiar şi la anestezia locală. După prelevare viitoarea mamă se poate reîntoarce acasă, fiind sfătuită să evite pentru câteva ore efortul şi să se odihnească.

Principalele complicaţii ale amniocentezei sunt: riscul de inducere a avortului, scurgerile mici de lichid amniotic, infecţiile şi lezarea fătului. În plus, amniocenteza precoce poate determina risc de detresă respiratorie a nou născutului sau deformări ortopedice benigne.

Interpretarea rezultatelor la amniocenteză

Amniocenteza permite realizarea unui cariotip, pornind de la celulele prezente în lichidul amniotic şi verificarea cromozomilor copilului care se va naşte.

Dacă rezultatele sunt normale ele liniştesc şi încurajează gravida, excluzând un anumit număr de probleme. În acelaşi timp, nu toate malformaţiile şi anomaliile sunt legate de modificări vizibile ale cromozomilor. Şi în ultimă instanţă, dacă este descoperită o anomalie cromozomială, de exemplu trisomia 21, decizia unei eventuale întreruperi a sarcinii aparţine doar părinţilor. Din acest motiv, se recomandă ca amniocenteza să fie precedată de o şedinţă de sfat genetic şi să fie practicată doar gravidelor care intenţionează să înrerupă sarcina dacă suspiciunea care a recomandat amniocenteza se confirmă şi fătul este afectat.

Variante ale amniocentezei

Principalele investigaţii efectuate din lichidul amniotic sunt:

analiza cromozomilor utilizând cultura de lungă durată: celulele fetale conţinute în lichidul amniotic sunt cultivate şi păstrate în incubator timp de 7 – 10 zile. Cariotipul poate fi efectuat când celulele s-au multiplicat suficient. Se analizează cel puţin 16 – 20 de celule obţinute din culturi diferite ale aceluiaşi produs. Este nevoie în medie de 10 – 14 zile pentru a obţine un rezultat definitiv. În cazuri foarte rare poate fi necesară o nouă prelevare (confirmarea unui rezultat, eşec de cultură). Această metodă permite în egală măsură evidenţierea anomaliilor cromozomiale de număr, dar şi a unor anomalii cromozomice structurale, suspectate sau nu;
metoda de analiză directă, prin FISH („Fluorescent In Situ Hybridisation”): această investigaţie, chiar dacă este parţială (foloseşte doar sonde pentru cromozomii 13, 18, 21, X şi Y) şi preliminară, permite obţinerea de rezultate rapide (depistează 70% dintre anomaliile cromozomiale în mai puţin de 48 de ore) şi precise. Se obţin informaţii privind anomaliile cromozomice grosiere cum sunt trisomiile 21, 18, 13 sau trisomiile cromozomilor sexuali (XXY, XXX sau XYY), respectiv monosomia X (sindromul Turner). Principalul dezavantaj constă în faptul că nu se depistează anomaliile structurale (se folosesc celule în interfază, deci se apreciază numai numărul de cromozomi marcaţi prin numărarea punctelor fluorescente, nu se vizualizează cromozomii pentru a le aprecia morfologia). Un alt dezavantaj ar fi preţul crescut al testului;
evaluarea aneuploidiilor (anomalii de număr ale cromozomilor 13, 18, 21, X şi Y) prin tehnica MLPA – se extrage ADN din celulele fetale şi se practică tehnica MLPA (multiplex ligation- dependent probe amplification). MLPA este o tehnică moleculară recent introdusă bazată pe PCR (Polymerase chain reaction), care permite analizarea într-un singur test a până la 40 secvenţe diferite de ADN folosind o singură pereche de amorse. Pot fi analizate deci regiuni cromozomiale diferite, gene diferite sau exoni ai unei gene. Principalele avantaje constau în preţul scăzut al testului şi obţinerea unui rezultat în 24 ore. Dezavantajul major constă în faptul că nu sunt evaluaţi toţi cromozomii şi nu se evidenţiază anomaliile cromozomiale de structură;
dozarea alfa-fetoproteinei : creşterea alfa-fetoproteinei, prezentă normal în cantitate mică în lichidul amniotic atrage atenţia asupra unei posibile malformaţii fetale la nivelul sistemului nervos sau a peretelui abdominal. Dozarea alfa-fetoproteinei în lichidul amniotic prelevat prin amniocenteză se efectuează sistematic, chiar în absenţa unui risc particular. Atunci când există suspiciunea de defect de tub neural se practică suplimentar şi dozarea acetilcolinesterazei în lichidul amniotic ;
teste moleculare specifice: în cazul în care într-o familie există o boală monogenică pentru care sunt disponibile teste moleculare de diagnostic, la o sarcină cu risc se poate practica amniocenteza, se extrage ADN din celulele fetale şi se fac testele moleculare.

Avantaje şi dezavantaje ale amniocentezei

Un test ca amniocenteza, prin consecinţele pe care le implică, nu poate fi impus. Avantajele şi inconvenientele testului trebuie să fie discutate în prealabil, cu ambii parteneri, în prezenţa medicului ginecolog care urmăreşte gravida sau care a recomandat consultul genetic. Decizia amniocentezei aparţine gravidei, dar obligatoriu în urma consultării geneticianului, care va pune la dispoziţie cuplului

toate informaţiile necesare unei bune înţelegeri a testului şi va acorda sfatul genetic adecvat. Cu această ocazie gravida va semna consimţământul de a se supune acestei intervenţii, informată fiind asupra interesului medical al investigaţiei, asupra limitelor sale, a complicaţiilor şi riscurilor intervenţiei. Complicaţiile posibile ale amniocentezei sunt extrem de rare, riscul fiind uşor crescut în cazul amniocentezei precoce.

Limitele testului constau în faptul că prin efectuarea unei amniocenteze obişnuite se depistează numai anomaliile cromozomiale, nu şi cele ale genelor. Nu există la ora actuală nici un depistaj de rutină al bolilor genice (cum ar fi mucoviscidoza sau miopatiile). Dacă acest tip de boală este prezent într-o familie, diagnosticul este adesea posibil utilizând lichidul amniotic, dar la nivel molecular (pe ADN). În aceste condiţii este important să se recurgă la consultul genetic, care va permite să se stabilească cea mai adecvată metodă de diagnostic prenatal, în funcţie de boala şi mutaţia genică suspectată.

Alte dezavantaje ale amniocentezei constau în costul ridicat, eficienţa scăzută, perioada lungă până la obţinerea rezultatelor, folosirea numai de celule vii care se divid, precum şi necesitatea de personal înalt calificat.